HISTORIAL CLÍNICA PRE OCUPACIONAL

Estado Civil *

Grupo Sanguíneo

Género *

No. de Cédula de Identidad *

Lugar de Nacimiento *

Fecha de Nacimiento *

Código del Empleado *

Fecha de Ingreso *

Fecha de Apertura H.CI. *

Edad del colaborador *


Enfermedades Cardiacas *

SINO
1. Lesiones valvulares, solplos cardiacos
2. Presión Arterial Elevada
3. Arritmias cardíacas (palpitaciones)

Enfermedades Vasculares *

SINO
4. Varices en extremidades inferiores
5. Calambres frecuentes

Enfermedades Respiratorias *

SINO
6. Asma bronquial
7. Bronquitis cronica
8 Rinifaringitis crónica
9. Pulmonares crónicas (tuberculosis)

Síntomas con frecuencia *

SINO
1. Dolores de cabeza constantes
2. Sumbido o dolores en los oidos
3. Mareos, desmayo o colvulsiones (ataques)
4. Dolores en rodillas o tobillos contantes
5. Dolores en muñecas y dedos de la mano
6. Vómitos y diarreas constantes
7. Dificultad para ver
8. Dificultad para oir
9. Dolores musculares y/o articulares
10. Inestabilidad emocional (de los nervios)
11. Trastornos del sueño
12. Temores a condiciones especificas
13. Trastornos del equilibrio (mareos)
14. Pérdida de la sensibilidad de piel

Consumo medicamentos *

SINO
1. Depresores, sedantes, estimulantes
2. Para las alergias, asma
3. Para las migranas
4. Para las convulsiones (ataques)
5. Para el corazon y presion
6. Para la diabetes (azúcar)

1. Consume alcohol, licores: *

2. Consume tabaco (cigarrillos) *


Detalle:

Yo declaro que esta información es verdadera, libre y voluntaria, en completo uso de mis facultades mentales y bajo mi absoluta responsabilidad. Firma del Trabajador